1. За последние 6 месяцев Вы часто переживали из-за многих вещей, происходящих в Вашей жизни?
2. Как часто Вы испытывали приступы паники за последние 6 месяцев?
3. Вы в настоящее время лечитесь или в прошлом обращались за помощью к специалисту по поводу плохого настроения или депрессии?
4. Вы сейчас лечитесь или обращались за помощью в прошлом по поводу тревоги?
5. Каков ваш статус занятости?
6. Вас устраивает Ваша работа?
7. Как Вы оцениваете для себя обстановку в Вашей семье?
8. Испытываете ли вы какие-либо из следующих симптомов: головные боли, боль в груди, напряжение мышц, тошнота, головокружения, чувство сильной утомленности?
9. Как быстро Вы усыпаете, ложась спать?
10. Вы чрезмерно беспокоитесь и чувствуете себя перегруженным обязанностями?
11. Вы изо всех сил пытаетесь сосредоточиться на задачах?
12. Вы испытываете раздражительность, грусть или гнев?
13. Вы отказываетесь от общения с другими людьми или чувствуете себя подавленным в группе людей?
14. Боитесь ли Вы, что другие люди будут негативно оценивать Вас?
15. Ваши все беспокойства влияют на Вашу работу, семейную жизнь или отношения с людьми?